چگونه از ویروس HPV جلوگیری کنیم؟

بیماری زگیل تناسلی یکی از شایع‌ترین بیماری‌های جنسی است که به دلیل ابتلا به ویروس HPV به وجود می‌آید.

خوشبختانه در سال‌های اخیر واکسیناسیون باعث کاهش جدی این بیماری در سراسر جهان شده است. با این وجود بسیاری از افراد نسبت به اهمیت استفاده از واکسن برای جلوگیری از ابتلا به زگیل تناسلی و دیگر بیماری‌های خطرناک حاصل از این ویروس آگاهی ندارند.

ویروس HPV باعث دو گونه کم خطر و پرخطر بیماری می‌شوند که عبارت‌اند از:

  • گونه‌های کم خطر (low-risk) یا غیر سرطان‌زا: گونه‌های کم خطر (مانند 6، 11، 42، 43 و 44) که معمولا مخاط ناحیه تناسلی را درگیر می‌کنند، مرتبط با زگیل‌های خوش‌خیم تناسلی و آسیب‌های کم اهمیت داخل اپیتلیوم دهانه رحم هستند و به ندرت مرتبط با بدخیمی‌های تهاجمی هستند.
  • گونه‌های پرخطر (low risk) یا سرطان‌زا: گونه‌های 16، 18، 31، 33 ، 39، 45، 51، 52، 56، 58، 59، 68 و 69 به عنوان گونه‌های پرخطر و سرطان‌زا شناسایی شده‌اند.
    • سرطان‌های دهانه رحم، واژن و ناحیه بیرونی آلت در زنان
    • سرطان آلت تناسلی در مردان
    • سرطان مقعد و پشت حلق در زن و مرد

بیش از 200 تایپ از این ویروس شناسایی شده که 40 نوع آن می‌تواند مخاط ناحیه تناسلی را مورد هدف قرار دهد که 15 گونه‌شان به عنوان عامل سرطان دهانه رحم، آسیب‌های زیر‌پوستی و داخل مخاطی خطرناک شناسایی شده‌اند.

این ویروس شایع ترین STD است و توسط تماس جنسی یا حتی پوستی در کلیه نقاط تماس منتقل می‌شود و بروز آن در هر دو جنس صرف نظر از موقعیت اقتصادی و جغرافیایی زیاد است. بیشتر عفونت‌های HPV، در طی 2-1 سال در معرض قرار گرفتن توسط ایمنی سلولی بدن از بین رفته یا سرکوب می‌شوند (در سال اول 70 درصد، در سال دوم 90 درصد این ویروس توسط سیستم ایمنی از بدن خود به خود پاک می‌شود.) اما در صورت باقی ماندن، باعث بیماری‌های مختلفی می‌شود.

اگرچه تقریبا 80% خانم‌ها و آقایان در طول زندگی خود حداقل یک بار به HPV مبتلا می شوند، اما اکثر خانم‌هایی که مبتلا به عفونت HPV هستند، لزوما دچار سرطان دهانه‌ی رحم نمی‌شوند.

اغلب ممکن است عفونت HPV بدون علامت باشد؛ بنابراین، حتی افرادی که علائم سرطان دهانه‌ی رحم و یا سابقه‌ خانوادگی ابتلا به سرطان دهانه‌ رحم (در اقوام درجه یک مانند مادر یا خواهر) را ندارند، همچنان ممکن است در معرض خطر باشند.

ارتباط بین سرطان دهانه رحم و عفونت‌های ناشی از گونه‌های پر خطر HPV به وسیله مطالعات اپیدمیولوژی بسیار قوی تایید شده است و در همه نواحی جغرافیایی 99.7% سرطان‌های دهانه رحم دارای DNA ویروس HPV بوده است. گونه شماره 16 از همه گونه‌ها دارای خطر بیشتری است و تقریبا در 50% نمونه‌های تومور دهانه رحم سراسر جهان شناسایی شده است. گونه شماره 18 تقریبا با 16% سرطان‌های دهانه رحم در ارتباط است و بقیه تومورها مربوط به گونه‌های پر خطر دیگر مانند 45، 31 و 33 هستند. از آنجایی که گونه شماره 16 خطرناک‌ترین گونه است، به نظر می‌رسد واکسن طراحی شده باید حداقل دو گونه 16 و 18 و یا گونه‌های پر خطر بیشتری را هدف قرار دهد.

راه های انتقالHPV

  • از طریق پوست و مخاط
  • تماس جنسی واژینال، آنال و دهانی
  • از راه‌های دیگر: لوازم شخصی از جمله shaver، حوله خیس و زیرپوش که البته این راه‌ها 100 درصد تایید نشدند .

پس متاسفانه ممکن است در افرادی که اصلا رابطه جنسی نداشتند نیز بروز پیدا کند.

بیماری‌زایی

HPV، هفت پروتئین‌ عملکردی E1 تا E7 که مسئول رونوشت (replication) هستند و L1 و L2 که پروتئین‌های ساختاری ویروس هستند، رمزگذاری (encode) دارد.

تغییرات هیستولوژیکی ناشی از HPV در ضایعات با درجه بالا و pre-cancerous، باعث تولید انکوپروتئین‌های E6 و E7 می‌شود که این انکوپروتئین‌ها به پروتئین مهارکننده تومور P53 متصل شده و آن را تخریب می‌کند. در نتیجه باعث مهار آپوپتوز و تکثیر سلولی می‌شود. اعتقاد بر این است که انواع کم ضرر HPV که بدخیمی ایجاد نمی‌کنند، به دلیل اتصال ضعیف این انکوپروتئین به پروتئین‌های میزبان و عدم موقعیت‌یابی مناسب عامل ایجاد بدخیمی نمی‌باشند.

هدف ویروس HPV، سلول های بازال (Proliferating basal cells) دهانه رحم و مقعد است. این ویروس با نفوذ به اپیتلیوم بافتی خود را به سلول های بازال که سلول‌های فعال و تکثیر شونده هستند، می‌رساند. ژنوم ویروس وارد ژنوم انسانی در این سلول ها شده و مدام تکثیر می‌شود و لایه‌های سطحی و بالایی اپیتلیوم را تشکیل می‌دهند. بعد از ریزش این سلول‌ها، ویروس آزاد شده و سلول میزبان جدیدی را انتخاب می‌کند.

پروتئین‌های کپسید ویروسL1 (major coat protein) و L2 (minor coat protein) ورود به کراتینوسیت‌های لایه بازال را تسهیل می‌کند.

شیوع

سرطان دهانه رحم چهارمین سرطان شایع در خانم‌ها است.

این بیماری تقریبا در همه کشورهای در حال توسعه یکی از عوامل شایع مرگ و میر خانم‌ها است.

آمارها نشان می‌دهد در سال 2018 برای 570 هزار نفر خانم، سرطان دهانه رحم تشخیص داده شده است که منجر به فوت 311 هزار نفر شده است. افراد مبتلا به این بیماری، بیشتردر کشورهای کمتر توسعه‌یافته زندگی می‌کنند.

تقریبا تمامی (99%) سرطان‌های دهانه‌ رحم با ویروس پاپیلومای انسانی (Human Papillomavirus (HPV)) در ارتباط هستند و گونه های 16 و 18 این ویروس عامل تفریبا 70% از سرطان‌ها هستند.

برخلاف بسیاری از سرطان‌ها، سرطان دهانه رحم به راحتی قابل پیشگیری است.

سرطان دهانه رحم

سرطان دهانه‌ رحم رشد بی‌رویه سلول‌های غیر طبیعی دهانه رحم است که معمولا با تغییرات غیرعادی از سطح بافت آغاز می‌شود و ممکن است تا عمق رحم نیز رشد کند.

CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia) حالت پیش از سرطانی شدن (precancerous) دهانه رحم است که در آن سلول‌های غیرعادی در سطح دهانه رحم وجود دارند.

تشخیص

تشخیص این بیماری اغلب همراه با تست پاپ اسمیر در معاینات روتین زنان انجام می‌شود.

استفاده گسترده از "پاپ اسمیر" یک پیشرفت بسیار مهم در غربالگری سرطان دهانه رحم و تست گونه‌های پرخطر HPV است. طی تست پاپ اسمیر پزشک متخصص زنان با وسیله‌ای برس مانند سلول های سطح دهانه رحم را جمع آوری کرده و برای ارزیابی میکروسکوپی به آزمایشگاه می‌فرستد.

طبق توصیه سازمان جهانی بهداشت خانم‌ها در سن 21 تا 29 هر سه سال یک بار و در سن 30 تا 65 هر 5 سال یک بار تست پاپ اسمیر انجام دهند.

خانم های 35 تا 44 سال در ریسک بالاتری برای ابتلا به این بیماری قرار دارند. بیش از 15% بیماران جدید شناسایی شده با سرطان دهانه رحم، زنان بالای 65 سال و به خصوص افرادی که به طور منظم غربالگری نشده اند، هستند.

خانم‌هایی که عمل جراحی Hysterectomy (برداشتن رحم) انجام داده‌اند در هر سنی که باشند، نیاز به غربالگری ندارند.

خانم‌هایی که از نظر جنسی فعال هستند و در معرض خطر بالا برای ابتلا به عفونت‌های منتقله از راه جنسی هستند، باید هر ساله از نظر عفونت‌های کلامیدیا، گنوره و سیفلیس و HIV ارزیابی شوند.

ریسک فاکتورهای ابتلا به سرطان دهانه رحم

  • سابقه خانوادگی سرطان دهانه رحم در مادر یا خواهر
  • داشتن شریک جنسی متعدد
  • آغاز رابطه ی جنسی قبل از سن 18 سالگی یا طی یک سال بعد از شروع عادت ماهیانه" (زیر 18 سال دو برابر و 18-20 سال 1.5 برابر ریسک ابتلا بیشتر است)
  • اولین بارداری قبل از 20 سالگی و یا 3 یا بیشتر بارداری full-term
  • استفاده از قرص‌های ضدبارداری، مخصوصا به مدت بیش از پنج سال
  • مصرف سیگار
  • داشتن نقص در سیستم ایمنی (برای مثال افراد مبتلا به HIV)
  • داشتن یک بیماری منتقله از راه جنسی (برای مثال کلامیدیا و هرپس های ناحیه تناسلی)
  • اضافه وزن
  • رژیم غذایی کم‌ فیبر (برای مثال افرادی که مصرف میوه و سبزی کمی مصرف دارند.)

علائم شایع

  • درد هنگام برقراری رابطه جنسی
  • خون‌ریزی غیر طبیعی واژینال، برای مثال بعد از برقرای رابطه جنسی، بین عادات ماهیانه، بعد از یائسگی و یا بعد از معاینات لگن
  • ترشحات غیرعادی واژینال که ظاهر یا بوی متفاوتی نسبت به حالت عادی دارند.
  • درد در ناحیه ی لگن
  • درد حین ادرار

علائم سرطان دهانه رحم ممکن است تا زمان شدید شدن بیماری مشخص نباشند.

پیشگیری از سرطان دهانه رحم

  • استفاده از کاندوم برای برقرای رابطه جنسی vaginal،oral یا anal
  • پیشگیری از سرطان دهانه رحم با انجام واکسیناسیون HPV
  • غربالگری منظم

پیشگیری از سرطان بهتر از درمان آن است:

  • درمان سرطان دهانه رحم شامل عمل جراحی، شیمی درمانی و رادیو‌تراپی (پرتو‌درمانی) می‌شود.
  • بهترین راه پیشگیری واکسیناسیون HPVدر سنین پایین، عدم مصرف دخانیات، داشتن رابطه جنسی امن و سالم و معاینات منظم و دوره‌ای و انجام آزمایشات پاپ اسمیر است.
  • واکسیناسیون HPVاز سایر انواع سرطان ایجاد شده توسط این ویروس نیز پیشگیری می‌کند.
  • • تست‌های غربالگری تنها برای سرطان دهانه رحم انجام می‌شوند به همین دلیل انجام این تست‌ها، چه واکسیناسیون انجام شده باشد چه نه از موارد حائز اهمیت است.

جامعه هدف واکسیناسیون HPV افراد 9 تا 14 ساله است. دریافت این واکسن برای همه تا سن 26 سالگی توصیه می‌شود. افراد بر اساس توصیه پزشک و ارزیابی ریسک ابتلا به HPV می‌توانند تا سن 45 سالگی نیز این واکسن را دریافت کنند. هم دختران و هم پسران می‌توانند علیه انواع پر خطر HPV واکسینه شوند. یکی از اهداف سازمان جهانی بهداشت (WHO) برای تسریع حذف سرطان دهانه رحم در سطح جهانی تا سال 2030 این است که 90% دختران تا سن 15 سالگی علیه HPV واکسینه شوند.

واکسن HPV (Papilloguard) یک سرنگ از پیش پرشده آماده تزریق حاوی سوسپانسیون برای تزریق عضلانی است. هر دوز (۵/۰ میلی لیتر) شامل ۲۰ میکروگرم پروتئين L1 پاپیلوما انسانی نوع ۱۶ و ۲۰ میکروگرم پروتئين L1 پاپیلوما انسانی نوع ۱۸ است. (سروریکس پاپیلوگارد®) این واکسن همچنین حاوی MPL، هیدروکسید آلومینیوم، کلرید سدیم و سدیم دی هیدروژن فسفات سولفات است. پاپیلوگارد® فاقد مواد نگهدارنده است.

شرایط نگهداری:

  • پاپیلوگارد® باید در یخچال (دمای 2 -8 درجه سانتی گراد ) نگهداری و از یخ‌زدگی محافظت شود.
  • برای محافظت از تابش نور در جعبه نگهداری شود.

آیا واکسیناسیون اثربخش است؟

داده‌های حاصل از چندین کارآزمایی بالینی بزرگ در مورد واکسن HPV ، اثر بسیار بالای واکسن را در برابر عفونت مقاوم با انواع HPV در خانم های در سنین 15-26 سال نشان داده است که پیش از واکسیناسیون در معرض انواع HPV قرار نگرفته‌اند و البته هیچ مدرکی مبنی بر کاهش ایمنی در 9 سال پس از واکسیناسیون در زنانی که به عنوان بخشی از کارآزمایی‌های بالینی در اوایل سال 2000 واکسینه شده‌اند، وجود ندارد.

آیا واکسیناسیون ایمن است؟

مطالعات ایمنی در مورد واکسن HPV در هزاران زن در سراسر جهان قبل از صدور مجوز انجام شده است. نتایج مطالعات نشان داد كه واكسن‌ها به خوبی بدون هیچ‌گونه نگرانی در مورد ایمنی برای واكسن‌ها تحمل می‌شوند.

پس از صدور مجوز، میلیون‌ها خانم واکسن HPV دریافت کرده‌اند. شایع‌ترین عارضه جانبی گزارش شده در فرد واکسینه شده شامل واکنش‌های محل تزریق مانند درد و تورم است.

سایر عوارض جانبی خفیف گزارش شده پس از واکسیناسیون HPV شامل تب، سرگیجه و حالت تهوع است.

برنامه تزریق واکسن به چه صورت است؟

  • افرادی که اولین دوز را بعد از 15 سالگی دریافت می‌کنند و برای افرادی که شرایط خاص سیستم ایمنی دارند، یک برنامه 3 دوز توصیه می‌شود.

برای اینکه واکسن HPV به بهترین نحو کار کند، دریافت هر سه دوز قبل از شروع هرگونه فعالیت جنسی بسیار مهم است. همچنین، تجویز واکسن در سنین پایین در مقایسه با سنین بالاتر، سطح آنتی بادی بالاتری ایجاد می‌کند.

موارد منع مصرف:

  • واکسن‌های HPV برای مصرف در افرادی که بعد از دوز قبلی واکسن، یا به یک جز از واکسن، واکنش آلرژیک شدید داشته‌اند، توصیه نمی‌شود.
  • واکسن‌های HPV برای استفاده در بارداری توصیه نمی‌شود. اگر فردی پس از شروع سری واکسیناسیون باردار شود، باقی‌مانده رژیم 3 دوز باید تا پایان دوره بارداری به تأخیر بیفتد. در صورتی که واکسن HPV به طور سهواً به فرد باردار تزریق شود، هیچ مداخله‌ای لازم نیست. پس از واکسیناسیون تصادفی HPV در دوران بارداری ، هیچ مشکل سلامتی در مادر یا کودک مشاهده نشده است.
  • اقراد با تب شدید نباید واکسینه شوند.
  • • واکسیناسیون HPV بی‌خطر و immunogenic است و برای افراد مبتلا به HIV که واکسن دریافت می‌کنند، مشکلی ایجاد نمی‌کند. واکسن HPV در دختران مبتلا به HIV منع مصرف ندارد. با این حال، پاسخ ایمنی و اثر واکسن ممکن است کمتر از افراد دارای نقص ایمنی باشد. طبق معمول واکسیناسیون انجام شود.

آیا این جمله درست است؟ : من تا زمانی که باکره هستم نیازی به دریافت واکسن HPV ندارم!

بهترین زمان واکسیناسیون علیه HPV در سنین قبل از شروع فعالیت جنسی است. عفونت‌های HPV علاوه بر تماس جنسی، از راه دهانی و از طریق تماس پوستی هم منتقل می‌شوند. مطالعات نشان داده است که تقریبا 80% خانم‌ها و آقایان در طول زندگی خود حداقل یک بار دچار عفونت با HPV می‌شوند. بنابراین، هرچند که هنوز از نظر جنسی فعال نیستید، باید واکسن HPV را دریافت کنید.

آیا این جمله درست است؟ من تا زمانی که علائم سرطان دهانه رحم را در خودم ندیده‌ام، نیازی نیست که پاپ اسمیر انجام دهم!

اغلب ممکن است عفونت با HPV بدون علامت باشد؛ بنابراین، حتی اگر علائم سرطان دهانه رحم و یا سابقه خانوادگی ابتلا به سرطان دهانه رحم (در مادر یا خواهر خود) را ندارید، همچنان ممکن است در معرض خطر باشید. حتی اگر واکسن HPV هم زده باشید باید به صورت منظم تست‌های غربالگری انجام دهید. توصیه می‌شود برای خانم‌های 21 تا 29 سال هر 3 سال یکبار و خانم های 30 تا 65 سال هر 5 سال یکبار پاپ اسمیر انجام شود.

آیا باید پیش از دریافت واکسن تست HPV داد؟

نیازی به انجام تست HPV قبل از دریافت واکسن در نوجوانان نیست؛ چرا که احتمال بروز سرطان دهانه رحم در این سنین پایین بوده و دریافت واکسن حتی در صورتی که فرد از نظر HPV مثبت باشد نیز می‌تواند او را در مقابل انواع دیگری از HPV محافظت کند.

تجویز واکسن در سنین پایین در مقایسه با سنین بالاتر سطح آنتی بادی بالاتری ایجاد می‌کند. همچنین بهتر است هر سه دوز واکسن قبل از شروع هرگونه فعالیت جنسی دریافت شود زیرا ممکن است فرد حتی در اولین رابطه جنسی آلوده به HPV شود. بهترین سن تزریق در دختران 9 تا 13 ساله است. با این حال توصیه می‌شود همه افراد تا 26 سال واکسینه شوند.